El peligroso espejismo de la «baja letalidad» del COVID19 en Chile

por Rafael González y otros

La mortalidad que causa el coronavirus parece una cifra certera e incuestionable. Todos los días los medios la comparan con la de otros países y como nuestra cantidad de fallecidos parece baja, eso trae cierta tranquilidad en momentos de incertidumbre. También sirve a propósitos políticos: cuando el ministro de Salud declara que Chile tiene una de las tasas de letalidad más bajas de la OECD, da a entender que lo que han dicho tantos expertos está mal o vale muy poco. Este indicador afecta la percepción de riesgo con el consiguiente impacto en la conducta individual y comunitaria. Si como ciudadano pienso que la mortalidad es baja, disminuye la sensación de peligro. Sin embargo, esta percepción puede ser un espejismo.

La cifra de fallecidos es un número más complejo de lo que parece. No es bajo o alto en sí, sino que depende del contexto. Por ejemplo, si se muere mi madre, no me calmará que el número de casos sea solo uno. Si las 26 personas fallecidas ayer son todos mis familiares y amigos, es un trauma inconmensurable.

La pandemia del COVID-19 es un desastre lento aún en desarrollo, un tren de carga que requerirá tiempo detener. No sabemos si Chile ha empezado a detenerlo o si el tren sigue acelerando. Con la cuarentena, el gobierno apretó el freno. Pero lo cierto es que la cantidad de fallecimientos que veremos en los próximos días no se verá influida por ese freno, porque depende de lo que hicimos hace tres semanas o más. Dicho de otro modo, los dados ya están echados respecto a lo que sucederá durante las próximas semanas, y mucho depende del personal de salud.

Del mismo modo, si comparamos cifras absolutas de EE.UU. (que tiene más de 87 mil muertos) o Brasil (con casi 15 mil) con nuestros más de 400 muertos, Chile parece un caso excepcional, una especie de outlier. Pero si en vez de usar números absolutos comparamos cifras per cápita, la figura es distinta. El 16 de mayo Brasil tenía una tasa de 67 muertos por millón de habitantes. En la Región de Magallanes, las 16 personas fallecidas reportadas ese mismo día, significaron 90 muertos por millón de habitantes.

En lo que sigue, discutiremos las cifras de mortalidad chilenas para compararlas en su contexto local, regional y global; y abordaremos cómo entenderlas para evaluar la efectividad de las medidas de mitigación del contagio pasadas y actuales. Se trata de un análisis delicado, pues cada vida tiene un valor incalculable a pesar de solo aparecer como una cifra en un gráfico o curva.

LETALIDAD, UN INDICADOR TARDÍO PARA LA TOMA DE DECISIONES

La pandemia del COVID-19 es un desastre lento aún en desarrollo, un tren de carga que requerirá tiempo detener. No sabemos si Chile ha empezado a detenerlo o si el tren sigue acelerando. Con la cuarentena, el gobierno apretó el freno. Pero lo cierto es que la cantidad de fallecimientos que veremos en los próximos días no se verá influida por ese freno, porque depende de lo que hicimos hace tres semanas o más. Dicho de otro modo, los dados ya están echados respecto a lo que sucederá durante las próximas semanas, y mucho depende del personal de salud.

Lo que podemos hacer es tratar de influir en reducir los nuevos contagios que tendremos dentro de tres semanas y más. Para hacer esto un requisito central es interpretar adecuadamente el número de fallecimientos ocurridos hasta hoy. Pero, ¿sabemos realmente cuántas personas han muerto por COVID-19? Para responder esa pregunta, que se hacen cada vez con más fuerza los chilenos, necesitamos, además de contar a todos los oficialmente fallecidos por COVID-19, sumar a todos los que probablemente fallecieron por COVID-19 (por ejemplo, por haber estado en contacto estrecho con contagiados o presentar sintomatología similar a los pacientes testeados positivamente). También se sugiere contar a aquellos que fallecieron de manera indirecta por la pandemia (no necesariamente por COVID-19). Por ejemplo, aquellos que tenían problemas tratables pero, por la sobrecarga hospitalaria, no recibieron atención y terminaron falleciendo (“muertes en exceso”).

Es de la máxima relevancia contabilizar a los fallecidos probables por COVID-19 (sin test PCR) y que son atribuibles a la pandemia de manera indirecta. Un estudio hecho en Nueva York estima en 24.172 las muertes atribuibles a la pandemia entre el 11 de marzo y el 2 de Mayo. De ellas, un 57% dio positivos PCR (13.831 casos); un 21% fueron calificadas como “probables” muertes por COVID-19 (5.048 casos) y un 22% de muertes fueron asociadas de manera indirecta a la pandemia (5.293 casos). Al 16 de Mayo, Nueva York informa 15.756 fallecidos confirmados COVID-19 y otros 4.820 probables COVID-19. 

También necesitamos que esos datos estén disponibles en tiempos más cortos, para evitar el desfase que se produce hoy entre un fallecimiento y su transformación en un dato que permita evitar más muertes.

Así como la mortalidad por COVID-19 es un indicador relevante para aquilatar el efecto de la pandemia, hay otro, muy impreciso, que sin embargo ha ganado mucha importancia en la discusión en Chile. Se trata de la tasa de letalidad.

Hacer este conteo requiere de una serie de factores. Que se registre la causa de muerte directa, aquellas relacionadas y las concomitantes. Esa información ayuda al departamento de estadísticas e información en salud (DEIS) a clasificar de manera correcta y publicar las estadísticas oficiales. Es un proceso largo y detallado que incluye a veces el contacto directo con los médicos, hospitales o incluso con el Servicio Médico Legal para aclarar la verdadera causa de muerte.

Por otra parte, dar acceso rápido a ese dato significa en Chile resolver las contradicciones en los reportes de distintos servicios públicos. Debiera ser posible, además, que los certificados de defunción sean inmediatamente anonimizados y depositados en una plataforma de datos abierta para ser analizados por expertos e investigadores. La verificación posterior que hace el MINSAL requiere más tiempo, pero esos datos iniciales pueden ser útiles para evitar el mencionado desfase.

Los fallecidos son un dato significativo si la información es precisa y oportuna, pero pueden ser extremadamente imprecisos si son mal contados y luego estas cuentas mal interpretadas.

En un reciente artículo publicado en The Lancet, los autores hicieron un llamado urgente a los gobiernos del mundo a mejorar esta información. Escribieron que contar “el exceso semanal de muertes” podría darnos “la forma más objetiva y comparable de evaluar la escala de la pandemia. Esta medida puede construirse comparando las muertes semanales observadas a lo largo de 2020 con los valores esperados de la experiencia de años anteriores, sin pandemia. Este enfoque permite la evaluación de los efectos de mortalidad total de la pandemia en diferentes lugares. Desafortunadamente, la mayoría de los países no publican tales estadísticas, y aquellos países que sí lo hacen, lo hacen con considerable retraso”.

EL ESPEJISMO DE LA BAJA LETALIDAD EN CHILE

Así como la mortalidad por COVID-19 es un indicador relevante para aquilatar el efecto de la pandemia, hay otro, muy impreciso, que sin embargo ha ganado mucha importancia en la discusión en Chile. Se trata de la tasa de letalidad. Desde el 8 de mayo, el MINSAL la incluye en sus reportes diarios y la usa para compararnos con los países OECD. El Presidente ha recalcado que Chile es uno de los países que más testea y tiene una de las tasas de letalidad más bajas.

La tasa de letalidad relaciona la cantidad de fallecimientos sobre los casos confirmados. Y es un indicador impreciso porque, como explicamos en una columna anterior, considera los casos confirmados y los fallecidos en un mismo día. El problema es que esos dos grupos corresponden a etapas distintas de la enfermedad y, por lo tanto, la tasa compara variables que tienen semanas de desfase.

De acuerdo con el análisis de la revista The Lancet, si queremos saber la tasa de mortalidad deberíamos relacionar el número de muertos que tenemos hoy con el número de infectados que había cuando esos fallecidos se contagiaron. Por supuesto, tener esta última cifra no es posible, pues los casos asintomáticos o los pacientes con síntomas muy leves no son registrados por el sistema.

Otro problema aparece cuando se compara la tasa de letalidad entre países. Como Chile sale favorecido, esa comparación se hace constantemente y se la atribuye a que lo estamos haciendo mejor. Pero la diferencia de tasas puede deberse a otros motivos: por ejemplo, a las características del testeo que hace cada nación; a la estructura demográfica de las poblaciones; a las características del sistema de salud de cada país y también, a factores desconocidos (ver informe de la Universidad John Hopkins).

Mayor aún es la distorsión que se produce cuando comparamos nuestra tasa de letalidad con países que llevan más tiempo en la pandemia, como Italia y Corea del Sur. Ellos enfrentaron al virus en una etapa en la que había muy poca información; nosotros, en cambio, hemos aprendido de lo que ellos vivieron. La doctora Marisa Torres, epidemióloga del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina UC, resume la ventaja que tenemos al ir detrás en esta pandemia: “los expertos de Europa publican todo el tiempo y dan consejos: ‘usen este medicamento, no usen el otro, nos resultó mal con esto’; y los médicos de acá están aprendiendo de eso. Se están usando mejores estrategias de intervención que las que pudieron usar los italianos, porque, lamentablemente, hubo un aprendizaje con la experiencia“. Dicho esto, la letalidad sí parece ser útil para comparar países que han tenido condiciones similares.

Entre el 22 y el 29 de abril, Chile alcanzó una meseta en el valor de la letalidad, que se situó en 1,4%. Aunque esto se consideró una evidencia del éxito de nuestra forma de enfrentar el COVID-19, la verdad es que esa meseta se explica porque el aumento de contagios y de fallecidos fue prácticamente el mismo.

La letalidad, por otra parte, puede aumentar o bajar en 24 horas solo por cambios en la forma en que cada país cuenta sus muertos o sus contagiados. En el Reino Unido, por ejemplo, los fallecidos aumentaron en un 41% cuando se contó a las personas que habían muerto fuera de los hospitales. Ecuador redujo su letalidad en 24 horas cuando aumentó al doble el número de casos confirmados, pues se incluyeron en el cálculo exámenes que tenían semanas de retraso.

Gráfico 1.

En Chile, los datos muestran que la tasa de letalidad es afectada por la diferencia entre los contagiados y los fallecidos (variables que, como se dijo, corresponden a momentos diferentes de la enfermedad). Así cuando aumentan más los fallecidos que el número de contagiados, la tasa de letalidad crece (eso ocurrió antes del 22 de abril, elevando la letalidad de 1% a 1,4%). Al contrario, cuando la cantidad de contagiados aumenta más que la de fallecidos, la letalidad baja (eso ha ocurrido después del 29 de abril, en que la tasa de letalidad se redujo de 1,4% a 1%).

Entre el 22 y el 29 de abril, Chile alcanzó una meseta en el valor de la letalidad, que se situó en 1,4%. Aunque esto se consideró una evidencia del éxito de nuestra forma de enfrentar el COVID-19, la verdad es que esa meseta se explica porque el aumento de contagios y de fallecidos fue prácticamente el mismo.

Es posible que el espejismo de la baja letalidad haya confundido a las autoridades cuando a fines de abril sugirieron que debíamos comenzar a volver a la normalidad. Lo cierto es que no había fundamentos para confiar en ese indicador. Mientras la letalidad se reducía, los fallecidos totales aumentaron en un 60% desde abril. La tasa de letalidad no registró ese significativo aumento de muertes, sino que nos mostró, en cambio, una meseta.

Esta relación entre muertes y contagios nos da una señal de advertencia. Aunque los fallecimientos suban, como está ocurriendo en estos días, la letalidad se puede mantener estable o incluso bajar, si la cantidad de contagiados crece con más fuerza.

LETALIDAD COMPARADA

Como se ha dicho, en Chile la letalidad se ha interpretado erróneamente como un reflejo de medidas adecuadas para la contención del contagio. El 1% actual se señala como un valor “bueno”, lo que lleva a preguntarse ¿cuál sería una cifra “mala”? Alemania, un país que ha dado una dura lucha contra la pandemia y parece haber tenido un buen cometido, registra un 4,5%, que podemos considerar entonces una “buena” letalidad. Estados Unidos tiene un valor de un 6%, viviendo una realidad horrible, y con menos de la mitad de la letalidad de Suecia, de 12,9% ¿Será que Estados Unidos está la mitad de “mal” que Suecia en algún sentido?

Chile ha reportado más de 23.000 casos nuevos durante los primeros 15 días de Mayo, y un número de fallecidos en aumento. Algo plausible, no un pronóstico, es que Chile sume al menos una cantidad similar de casos nuevos durante el resto de Mayo (lo que depende del testeo que se siga reportando). Con esto, Chile podría tener más de 65.000 casos acumulados a fines de Mayo. Con esos contagios, para que Chile esté aún “bien” en letalidad y de acuerdo al criterio político dominante, podría estar como Alemania, es decir, con un 4,5% de letalidad. Esto es aumentando los 421 fallecimientos reportados ayer 16 de Mayo hasta unos 3.000 fallecidos.

Si, por otro lado, lo hiciéramos tan “mal” como Estados Unidos, deberíamos reportar cerca de 4.000 fallecidos; y en un escenario como el de Suecia más de 8.000. Algo no cuadra; ya sean 500, 1.000 o más fallecidos por COVID-19, esto nos parece horrible. Al mismo tiempo debe considerarse algo que no es medible: el dolor de miles de personas afectadas por la partida de sus seres queridos. Este dolor no encuentra consuelo en un discurso político por la “tarea bien hecha”.

Al igual que con los adultos mayores la situación de los jóvenes en Chile es muy preocupante. Sin embargo, no la notamos, porque la foto que nos entrega la letalidad puede mostrar mesetas donde hay abismos.

LA LETALIDAD ENTRE LOS ADULTOS MAYORES

La baja letalidad chilena también puede explicarse porque el coronavirus, a comienzos de marzo, contagió principalmente a población joven y con buen acceso a la salud. Luego se distribuyó a la población general y ahora parece estar llegando a los adultos mayores, que son las más vulnerables. Pero no tenemos certeza de eso porque el testeo no ha estado enfocado en ellos.

En esta sección examinaremos los datos disponibles sobre cómo el COVID-19 impacta en la población de 60 años y más, y en los niños.

La fuerza con que el coronavirus impacta en la población de adultos mayores ha empujado a países a tomar medidas más drásticas. Por ejemplo, Italia y España decretaron cuarentena nacional antes del 15 de marzo, cuando sus adultos mayores representaban cerca del 50% de los casos confirmados. En esos momentos, ambos países registraban más de un 3,5% de letalidad. Sólo ahora, dos meses después, estos países comienzan a ver resultados esperanzadores.

Suecia, en cambio, no tomó ese tipo de medidas, pues en esos mismos días solo tenía tres fallecidos y una letalidad de tan solo 0,3%. Posiblemente, parte de la mala decisión de los suecos se debió a esa letalidad. Sin embargo, desde mediados de abril, empezaron a reportar cientos de muertos diarios y hoy su modelo de respuesta es cuestionado internacionalmente pues tiene una de las mayores tasas de mortalidad del mundo.

¿Por qué Suecia tuvo tan baja letalidad al inicio? La explicación puede deberse a que la población que primero se enfermó fue más joven y, por lo tanto, menos vulnerable al COVID-19. En marzo, solo 20% de los casos reportados en ese país eran adultos mayores. En vez de aprovechar esa situación para detener el contagio, apostaron por la “inmunidad de rebaño” y así permitieron que el virus se expandiera hacia las personas de más de 60 años. Dos meses después, los adultos mayores representaban el 50% de los casos reportados. Al día 10 de Mayo se reportaban más de 3.000 fallecidos: más del 90% eran adultos mayores.

Necesitamos comunicar mejor el indicador de mortalidad. Para ello, primero debe haber una empatía total con aquellos que pierden a sus familiares y amigos. Y segundo, se debe dejar de hacer comparaciones simplistas entre la mortalidad de distintos países. Esas comparaciones llevan a las personas a desconfiar de las cifras de mortalidad, a crear desinformación.

Chile tuvo un inicio similar al de Suecia. A fines de marzo, se reportaron unos 400 casos en adultos mayores contagiados. Es decir, menos de un 15% del total de casos. En el gráfico 2 se muestra el porcentaje de casos de adultos mayores para Chile y países de la OECD. Hoy Chile reporta menos de un tercio que Suecia, Holanda, España, Bélgica, Reino Unido e Italia. Y menos de la mitad que Dinamarca, Australia, Corea del Sur, Alemania, Portugal, y Canadá. Chile tiene el menor porcentaje de mayores de 60 años positivo por COVID-19 que los otros 19 países de la OECD. Esto, puede ser interpretado como una buena noticia, si se piensa como que los adultos mayores se han enfermado poco. Sin embargo que, en comparación con otros países, el porcentaje de casos positivos por examen PCR de adultos mayores sea bajo, no significa necesariamente que pocos hayan enfermado; puede significar que hay otro grupo que ha enfermado, pero no lo hemos encontrado.

Gráfico 2.

Si lo analizamos mejor, esto puede deberse a que no estamos saliendo a testear a la población vulnerable como hace la mayoría de los países. Y eso resulta muy preocupante cuando miramos la edad de los que fallecen en Chile: cerca del 85% son mayores de 60 años.

Si Chile sigue testeando a toda la población bajo la demanda en urgencias y no focaliza el testeo en los adultos mayores -y en el personal de salud- la letalidad se volverá un peor indicador. Adicionalmente, se debe considerar que algunos adultos mayores se pueden complicar rápidamente, fallecer en 24-48 horas y no alcanza a ser testeados. Si además consideramos los problemas de insumos para los test PCR, se vuelve crítico aprovechar mejor los test que se pueden realizar.

Poner la mirada en los adultos mayores cambia la perspectiva. Por ejemplo, en el reporte oficial del MINSAL del 14 de mayo, se argumenta que Australia tiene una letalidad 40% mayor que Chile; y que la de Corea del Sur es 2,5 veces mayor que la nuestra. Pero la situación es muy distinta cuando comparamos la letalidad para los mayores de 60 años.

En el gráfico 3, se ordenan los países según el tiempo transcurrido desde el primer fallecido. Australia, que lleva peleando contra los fallecimientos por el virus 18 días más que Chile, tiene una menor letalidad en los adultos mayores; y Corea del Sur, -cuyo combate empezó 4 semanas antes que el nuestro-, tiene una letalidad similar. En ese contexto, cuando estamos en una etapa temprana de la enfermedad y aún la situación hospitalaria no ha colapsado, los números de Chile no parecen tan alentadores.

Gráfico 3.

LA LETALIDAD ENTRE LOS JÓVENES

Al igual que con los adultos mayores la situación de los jóvenes en Chile es muy preocupante, como veremos a continuación. Sin embargo, no la notamos, porque la foto que nos entrega la letalidad puede mostrar mesetas donde hay abismos. Esa foto, además genera una percepción social del riesgo que se transforma en una presión política que se ejerce sobre la decisión de las autoridades.

En el caso de los niños, es un error no preocuparnos por su nivel de contagio pues, aunque la letalidad es muy baja, se han reportado casos graves; y son vectores de contagio para sus padres, abuelos y abuelas.

Lo cierto es que Chile tiene un alto porcentaje de niños menores de 10 años entre casos confirmados frente a varios países de la OECD como lo muestra el gráfico 4. Más preocupante es que Chile tiene un número absoluto y relativo mayor que países como Reino Unido y España, que son entre 2 y 3 veces más grandes que Chile y que -al 14 de Mayo- habían testeado entre 6 y 7 veces más que nosotros.

Una ciudad, región o país es exitoso en esta pandemia cuando controla de manera efectiva el contagio por COVID-19, y logra una reducción drástica de fallecimientos. La curva que se necesita eliminar, no sólo aplanar, es la de fallecimientos diarios.

Gráfico 4.

El caso de jóvenes menores de 20 años es igualmente preocupante. Con 3.688 casos registrados el 14 de mayo, Chile reportó más casos que Holanda (585 casos al 12 de mayo), Australia (291 casos al 12 de mayo), Reino Unido (2217 casos al 13 de mayo) y España (2449 casos al 11 de mayo).

Alemania reportó unas 3 veces más jóvenes contagiados que Chile; e Italia solo un 25% más. Pero ambos países tienen entre 3 y 4 veces más habitantes que nosotros y han testeado unas 9 veces más personas y llevan mucho más tiempo de contagio.

Es difícil imaginar en qué situación estaríamos si no se hubiera decidido suspender las clases en colegios y universidades de manera temprana.

Al 16 de Mayo, la ministra del deporte anunció “la vuelta a la actividad física y el deporte, progresiva, segura y responsable” en comunas sin cuarentena, a contar de la semana siguiente. En las comunas  sin cuarentena incluye a   unas 11 millones de personas,equivalente a la población de Suecia.

Gráfico 5.

CONCLUSIONES

Esperamos haber mostrado que la tasa de letalidad no es un buen indicador. La cifra de mortalidad (el registro del número de fallecidos) es, sin embargo, esencial para aquellos que estudiamos los indicadores de salud. Es un determinante clave en la asignación de recursos de un país y en la generación de recomendaciones por parte de los organismos internacionales.La mortalidad permite evaluar la salud y la calidad de vida. Pero es un número complejo de utilizar y de recolectar, sobre todo en el contexto de una enfermedad como ésta. 

La mortalidad es, sin embargo, una cifra poco precisa para evaluar las medidas debido a que los datos de hoy reflejan medidas adoptadas semanas atrás. Por consiguiente, las medidas hoy pueden tener implicancias en los indicadores de mortalidad después de las siguientes 3 a 6 semanas.

Debido a que los números comparativos de mortalidad en Chile son cuantitativamente bajos, aparentemente las autoridades los han utilizado para justificar sus medidas de mitigación, incluso en los momentos más críticos, cuando se elimina la estrategia de cuarentena dinámica por una regional más drástica. Con ello ha tendido a disminuir la percepción de riesgo en la población general, lo que constituye un problema pues la sensación de que podemos sufrir una pérdida familiar tiene un impacto significativo en la percepción de riesgo respecto al virus; y nos lleva a adoptar medidas precautorias. Disminuir la percepción de riesgo es la misma conducta que la autoridad denosta cuando muchas personas violan la cuarentena, la distancia social, o las medidas de higiene.

Necesitamos comunicar mejor el indicador de mortalidad. Para ello, primero debe haber una empatía total con aquellos que pierden a sus familiares y amigos. Y segundo, se debe dejar de hacer comparaciones simplistas entre la mortalidad de distintos países. Esas comparaciones llevan a las personas a desconfiar de las cifras de mortalidad, a crear desinformación, o más tarde al pánico cuando comencemos a enfrentarnos a un aumento de la mortalidad que estará directamente relacionada con más contagios y/o el colapso de una atención adecuada del sistema de salud.

Una ciudad, región o país es exitoso en esta pandemia cuando controla de manera efectiva el contagio por COVID-19, y logra una reducción drástica de fallecimientos. La curva que se necesita eliminar, no sólo aplanar, es la de fallecimientos diarios. Las pérdidas humanas son un trauma que no se superará fácilmente con el término de la pandemia. Las medidas que tomemos ahora para eliminar las muertes futuras son la señal más poderosa de que las pérdidas irremediables que hemos sufrido no fueron en vano.

(Tomado de CIPER)