Aplanando la curva: desafiar a la pandemia parece una mala idea

por Rafael González

Recientemente, junto con Francisco Muñoz, Pablo Moya y Miguel Kiwi de la Universidad de Chile, analizamos el peligro del coronavirus, con el objetivo de desarrollar algo equivalente a un “termómetro” para medir la fortaleza el sistema de salud de cada país (ver estudio). Cuando lo aplicamos a Chile, que en ese momento tenía unas decenas de contagios confirmados, el “termómetro” marcó 37,5 grados. Países como Italia o Francia, marcaban 36,5 cuando estaban en una situación similar.

Hagamos otro paralelo, para que quede más clara la situación de nuestro sistema de salud. Pensemos en el número de camas críticas hospitalarias antes de 2020, usando la terminología pugilística. En la categoría “peso completo” tenemos a Estados Unidos, China y Alemania; en “peso mediano” clasifican Corea del Sur, España e Italia; Chile es “peso mosca”.

El contrincante para todos es el mismo: reducir la tasa de contagios del coronavirus a tiempo.

China, que viene saliendo de la pelea, está muy “castigada”. Registró un número de víctimas fatales terribles. Tiene 50 veces más camas críticas que Chile y unas 70 veces nuestra población. La verdad, es que el coronavirus la pilló desprevenida.

Alemania está dando una dura lucha, usando todos sus recursos. Aunque registra un número muchísimo menor de muertos que muchos países, sabe que le queda todavía la parte más dura por delante.

Esta pandemia no diferencia población, tamaño ni realidad económica. El crecimiento del número de casos diarios en Estados Unidos, Francia, Portugal, Bélgica o Irán, ha sido similar, pese a sus múltiples diferencias. Si bien es cierto, es muy difícil pronosticar la evolución de casos confirmados en los próximos días, es razonable esperar que Chile se comporte como la mayoría de ellos.

Estados Unidos está en el primer asalto. Salió distraído y burlándose de su rival. No tiene buen pronóstico. A todas luces, hay un manejo irresponsable de parte de un presidente cegado por la economía. Es difícil de imaginar el drama que le tocará vivir a un país tan poderoso.

En el caso de Italia y España, a los que denominé pesos medianos, me abstengo de ahondar mucho. La situación que están viviendo con su sistema de salud colapsado es un drama terrible; el coronavirus los ha masacrado.

Corea del Sur, en cambio, está peleando muy bien y está en los últimos asaltos. Pelea como si se tratase de Muhammad Alí, lo que sólo es recomendable para expertos. Dicho de otro modo, es difícil pensar que Chile pueda replicar los métodos de Corea del Sur; pero hay que intentar imitarlos en “aplanar la curva” lo antes posible.

Respecto de Chile, está bien entrenado, pero en su categoría. Incluso si pudiésemos considerar que Chile tuviese “el mejor sistema de salud del mundo”, esto hay que dividirlo por número de habitantes. Chile tiene 1.000 o,  con esperanza, 1.500 camas críticas.  Nos subimos al cuadrilátero con confianza, pero ¿debíamos hacerlo?

La respuesta sensata parece un no rotundo. Chile debió “quedarse en casa”. Es decir, hacer cuarentena,  pues el contrincante es muy superior. La cuarentena es una medida que debió tomarse hace muchos días. No me atrevo a hacer pronósticos, pero en ningún caso apostaría por la estrategia actual del gobierno.

EL ESCENARIO ACTUAL Y DATOS OFICIALES

A comienzos de este año Chile no lucía tan mal preparado, por lo menos en término de camas críticas hospitalarias por cada 100.000 habitantes. En efecto, lucía mejor que México, China o Portugal; presentaba una situación similar a la de Suecia, Reino Unido o Dinamarca; y tenía cerca de la mitad o menos que España, Italia, Corea del Sur o Francia. Finalmente, países como Alemania y Estados Unidos están mucho mejor preparados que los otros mencionados. [1]

El problema de esta pandemia es que, hasta mucho después de que el sistema hospitalario de un país colapsa, los casos confirmados crecen en números absolutos de manera muy parecida en todos lados. Esta pandemia no diferencia población, tamaño ni realidad económica.

Así, el crecimiento del número de casos diarios en Estados Unidos, Francia, Portugal, Bélgica o Irán, ha sido similar, pese a sus múltiples diferencias. Si bien es cierto, es muy difícil pronosticar la evolución de casos confirmados en los próximos días, es razonable esperar que Chile se comporte como la mayoría de ellos.

Por lo mismo, teniendo cerca de 1.200 camas críticas -antes de 2020- está en gran desventaja para esta emergencia en comparación con países como España (4.500), Italia (7.500), Alemania (25.000), China (50.000) y Estados Unidos (más de 100.000).

Los enfermos críticos de coronavirus pasan de 3 a 6 semanas antes de recuperarse; y aquellos que mueren, están luchando entre 2 y 8 semanas desde que se contagiaron.

El 18 de marzo el Presidente dijo que el gobierno estaba preparado para un escenario en que hubiera 100.000 contagiados y se necesitaran 8.000 camas críticas (en otras ocasiones ha dicho que tenemos 5.000 camas criticas y en otras aún, el ministro Jaime Mañalich ha asegurado que podemos atender a 15.000 pacientes “simultáneamente requiriendo hospital y la secuencia de tratamiento intensivo“, toda una danza de cifras que marea).

Lo que se necesita para tener claridad sobre la situación en Chile es que la información relevante estuviera disponible de mejor manera en los documentos oficiales del ministerio de Salud, para evitar confusiones.  La calidad y disponibilidad de los datos ha mejorado en la última semana, pero es necesario que sea más completa. Por ejemplo, solo a partir de los reportes diarios del 1 de abril se ha incluido el número de testeos diarios en el sitio oficial del Minsal, pero aún no se incluye la distribución etaria de los fallecidos. Los datos de ventiladores y camas críticas disponibles solo aparecen en reportes a la prensa. Según ellos el 2 de abril, el gobierno informó que se tenían cerca de 1.200 camas críticas; que había 200 pacientes en camas críticas, y de estos, 168 estaban conectados a respiración mecánica.  Un día antes  el gobierno había informado que quedaban cerca de 220 respiradores mecánicos disponibles.

Según el sitio www.ourworldindata.org, que utiliza los datos reportados por “European Centre for Disease Prevention and Control”, el número de contagios confirmados se duplica en Chile cada 6 días (al comparar el cambio entre el 27 de marzo y el 2 de abril), por lo que el panorama no es alentador.

Por otra parte, el número de pacientes confirmados en Chile se vuelve un indicador cada día menos confiable, por lo limitado de la capacidad de testeo. Así, cada día es más difícil relacionar el número de contagiados con la necesidad sanitaria. Aumentar los exámenes diarios se vuelve otra medida imperativa, aunque la medida más importante, sigue siendo la cuarentena total u otra medida drástica de aislamiento de contagiados[2].

Las largas estadías de los pacientes críticos, combinado con la ocupación base hospitalaria, más el crecimiento exponencial del número de enfermos, termina por colapsar a cualquier país que no enfrente el contagio adecuadamente.

Si bien, con respecto a Sudamérica, el número de exámenes que se hacen en Chile es importante, esta pandemia no discrimina si se hace mejor que los países vecinos. No es necesario hablar del horror de España o Italia para entenderlo. Por ejemplo, en Reino Unido se hacían 5.000 exámenes diarios al inicio del contagio, lo que fue muy criticado por las sociedades científicas. A fines de marzo este número llegó a más de 10.000 diarios y proyectan llegar a 25.000. A fines de marzo, Alemania hacía cerca de 70.000 exámenes diarios.

Al igual que Chile, todos los países han aumentado sus capacidades hospitalarias tanto como han podido. Los europeos tienen ventajas evidentes sobre Sudamérica, tanto económicas como de salud. Además, han colaborado en esta pandemia para fortalecer sus capacidades hospitalarias. Por ejemplo, en Alemania, han recibido pacientes de Italia o Francia luego del colapso hospitalario de ambos. Lamentablemente y, aunque se pudiera colaborar, las diferencias logísticas son claras. Tenemos por un lado la cordillera de los Andes, la que se vuelve una gran muralla, el Amazonas, donde muchas zonas son impenetrables, y por último las grandes distancias entre países. Por lo que el traslado de pacientes entre países en ambulancias o helicópteros, como sucede en Europa, es impracticable.

75% DE LA CAPACIDAD OCUPADA

Al analizar la expansión del coronavirus y evaluar la situación de riesgo de cada país se deben tener varios puntos en consideración. Por un lado, enfermarse no es una elección en ninguna parte del mundo, por lo tanto, la población no deja de tener otros problemas de salud. Por lo mismo se puede suponer que la ocupación base del sistema de salud este en alrededor de un 75% (promedio de la OCDE), o un poco menor si hay medidas extraordinarias de la autoridad como reportaban en Madrid a mediados de marzo pasado.

Por otro lado, se deben considerar algunos datos preliminares que ha entregado la organización mundial de la salud. Primero, si bien la mayor parte de los enfermos por coronavirus se recupera en alrededor de 2 semanas con cuadros leves, los enfermos críticos pasan de 3 a 6 semanas antes de recuperarse y aquellos que mueren, están luchando entre 2 y 8 semanas desde que se contagiaron.

Las largas estadías de los pacientes críticos, combinada con la ocupación base del sistema hospitalario, más el crecimiento exponencial del número de enfermos, termina por colapsar a cualquier país que no enfrente el contagio adecuadamente. Un caso evidente es Estados Unidos, con un pronóstico muy negativo, aunque reportaban tener cerca de 160.000respiradores mecánicos ante la llegada del COVID-19.

EL INDICE DE CARGA HOSPITALARIA

Considerando que un 15% de los casos confirmados de COVID-19 necesitarán acceso a camas críticas y que un 25% de las camas críticas de cada país estarán disponibles,  definimos el “índice de carga hospitalaria” como el cuociente entre pacientes críticos y camas críticas disponibles en el país. Además, se considera una ventana de 15 días suponiendo que estas camas se liberarían en 15 días como promedio.

Este indicador es una estimación de la carga del sistema salud. Esto quiere decir que si su valor es 1.0, eso significa que el sistema está en su máxima capacidad o cerca de ella. Si este número alcanza valores mucho mayores que 1.0 el sistema de salud colapsa y el escenario se vuelve cada vez más complejo.

La clave para evitar entrar en problemas es mantenerse en valores menores a 1.0 y retrasar tanto como se pueda cruzar este límite.

De acuerdo con nuestros cálculos, Chile superó este umbral el día 29 de marzo, en un tiempo similar a España y Holanda desde que sobrepasaron los 500 casos. Sin embargo, su curva está por debajo de España y Holanda, que actualmente están viviendo grandes dificultades. El 4 de abril, el “índice de carga hospitalaria” de Chile, Australia, España y Holanda era de 1,86, 1,45, 13,7 y 7,4, respectivamente. Es importante que Chile reduzca este valor urgentemente. (Ver ilustración 1)

Un escenario positivo sería que lográramos seguir una curva como la de Australia, que empezó a aplanar la curva en los últimos 7 días.

Al día 4 de abril, el porcentaje de muertes de casos confirmados en Chile era de 0,64%, y la de Australia 0,54%. Sin embargo, Australia al 2 de abril había testeado cerca de 6 a 7 veces más que Chile: 260.000 testeos, es decir, más del 10% de su población. Por otro lado, Holanda siguió una tasa de testeo similar a Chile, que al 31 de marzo habían 31.638 casos notificados. Por otro lado, España, Holanda e Inglaterra registraban porcentajes de muertes por casos confirmados superiores al 9%. (Ver ilustración 2).

Ilustración 1 “Índice de carga hospitalaria” (escala logarítmica) como función de los días que transcurren una vez que se superan los 500 casos confirmados. Corea del Sur ha logrado mantenerse bajo esta zona de peligro.

Ilustración 2. Holanda registra porcentajes de muertes por casos confirmados superiores al 9%. En Chile la tasa era de 0,64%, y la de Australia 0,54%. Sin embargo, Australia al 2 de abril había testeado cerca de 6 a 7 veces más que Chile.

En términos prácticos, el crecimiento exponencial significa que se duplica el número de enfermos confirmados en 2 a 4 días. “Aplanar la curva” de casos confirmados equivale a duplicar el número de contagios en muchos más días.  Por ejemplo, al 27 de marzo, el mundo estaba duplicando este número en 7 días, Estados Unidos (con más de 100.000 casos a igual fecha) lo hacía en 4 días, al igual que Reino Unido y Chile según reportaba el sitio ourworldindata.org. Corea del Sur, es el mejor caso actual, duplicando este número en cerca de 25 días.  Si bien es cierto, pareciera que Italia y España están “aplanado la curva”, lo han hecho demasiado tarde. Sus sistemas de salud están totalmente sobrepasados por semanas, con los médicos teniendo que decidir a quién tratar de salvar la vida entre varios enfermos y registrando cientos de muertes diarias.  España e Italia son hoy un triste símbolo de esta crisis, pero no son los únicos, y aún con medidas de contención severas, se espera que en cerca de una semana dupliquen el número de contagios confirmados.

PELIGROS DE UNA LARGA CUARENTENA

La cuarentena no es la única medida que permite reducir la velocidad del contagio, también está el distanciamiento social y el distanciamiento de contagiados. El 29 de marzo pasado, el presidente Sebastián Piñera mencionó los problemas de seguridad que se han generado en el sur de Italia después de la larga cuarentena del país. Si bien es cierto el gobierno ha llamado de manera enfática al distanciamiento social, este es mayoritariamente voluntario, salvo la cuarentena en algunas comunas del país, la imposición de toque de queda en ciertos horarios y el aislamiento social obligatorio para adultos mayores. Por otro lado, se han impuesto severas multas y penas de cárcel para aquellos pacientes confirmados con COVID-19 que no respeten sus cuarentenas obligatorias.

Pero estas medidas no son efectivas si no son controladas de manera estricta, como lo requiere una enfermedad altamente contagiosa. Por otro lado, el 27 de marzo, el intendente de Santiago indicó que el criterio para decretar cuarentena era tener al menos un caso confirmado por kilómetro cuadrado. En Chillán se decretó cuarentena tras superar 110 casos confirmados, al parecer, siguiendo este criterio. Esto número contrasta con la medida de cuarentena generalizada que se tomó en Perú cuando había 71 casos confirmados en el país. En nuestro trabajo no vimos ninguna evidencia científica que relacione la medida de cuarentena con la superficie de una región. El día 4 de abril, el Dr. Enrique Paris, indicó en televisión que el criterio actual para decretar cuarentena por comuna es tener al menos 4 casos confirmados por cada 10.000 habitantes. Criterio que parece más alineado con evitar un colapso hospitalario local, al menos en localidades pequeñas.

Este límite sigue pareciendo muy alto para comunas como Puente Alto o Maipú con más de 500.000 habitantes. El ministerio de salud reportaba 1,18 casos por 10.000 habitantes para Puente Alto (76 casos) y 1,11 para Maipú (64 casos) en el tercer reporte epidemiológico del 3 de abril.  Usando matemática de proporciones, y siguiendo estrictamente lo indicado por el Dr. Paris, Maipú debiera sobrepasar los 230 casos y Puente Alto 250 casos. Más aún, entre las dos comunas debieran reportar otros 340 casos a los del día 3 de abril.

Si las medidas drásticas de contención del contagio se toman tarde, como en mi opinión ya ocurrió, el tiempo de cuarentena parcial o total de la población podría ser muy largo, además de trágico.

Finalmente, hay otros puntos para evaluar en el riesgo de un país al encarar esta pandemia.  Debió incluir aquellas situaciones que pudieran agravar aún más el colapso hospitalario: uno ineludible, es la dinámica del planeta.

No estoy seguro si esto se ha evaluado o no por parte de las autoridades de Chile, pero tampoco se ha mencionado a la opinión pública de cara a esta emergencia. Quizás esto en un afán de no alarmar en exceso a la población. En cualquier caso, es muy difícil creer que el planeta se “volverá una buena persona” por 2020 y decidirá suspender terremotos, erupciones volcánicas y otros desastres naturales por consideración a la pandemia. ¿Puede Chile especular con que estará libre de desastres naturales durante los próximos meses? Creo que no.

Si las medidas drásticas de contención del contagio se toman tarde, como en mi opinión ya ocurrió, el tiempo de cuarentena parcial o total de la población podría ser muy largo, además de trágico. Otra vez, esperar que no sea así. Pero la noche del 1 de abril pasado Colombia sufrió un sismo magnitud 5.0 en la escala de Richter, aparentemente sin grandes consecuencias, pero recordándonos que el planeta no está descansando.

Es difícil entender por qué la autoridad sanitaria chilena ha sido mucho menos cauta que la mayoría de los países de la región. Y por qué las  medidas de contención implementadas para la pandemia van, en su conjunto y severidad, en una dirección distinta a la que sugiere gran parte de la comunidad científica internacional.

Espero que en estos días las autoridades hayan hecho el análisis correcto y que eso permita salvar vidas, cosa que muchos otros países no han podido hacer.

NOTAS Y REFERENCIAS

[1] Ver las fuentes indicadas en Wikipedia para cada dato. Ver tabla y columna ICU-CCB

[2] Para ver el caso de Alemania y el análisis del testeo, ver este link

(Tomado de CIPER)