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Los especialistas del Ministro Santelices

por Paulo Gnecco // 

La propuesta de Emilio Santelices, anunciada por Piñera, de crear especialistas en Atención Primaria de Salud (APS), es de un clasismo imperdonable: crear médicos pobres (en términos de su formación profesional, con especialidades de medio pelo) para la atención de los más pobres. Seguro él no se atenderá con estos profesionales si lo requiriese, y ese solo hecho nos hace ver lo mal enfocada que está la política que propone, y lo disruptiva que es con la tradición de rigor académico y profesional que han tenido las especialidades médicas en nuestro país a la fecha, gracias al trabajo de las universidades y las sociedades científicas. Seguir leyendo Los especialistas del Ministro Santelices

EE.UU. tiene el más pobre cuidado a la salud y la más grande brecha entre ricos y pobres en cuestión de salud

por Kate Randall//

Un nuevo estudio revela descubrimientos que no sorprenderán a la mayoría de trabajadores estadounidenses: en EE.UU., tu nivel de ingreso define tu acceso al cuidado a la salud, la calidad de cuidado que recibes y si encontrarás una muerte prematura debido a ello. EE.UU. también tiene el nivel de cuidado a la salud más paupérrimo en los países de mayor ingreso.
El estudio “Espejo, espejo 2017: Comparaciones internacionales reflejan fallas y oportunidades para mejorar el cuidado a la salud en EE.UU.” del Commonwealth Fund, que usa data extraída de encuestas para medir y comparar experiencias de pacientes y médicos en 11 países, encuentra que EE.UU. yace mayormente último en otorgar un cuidado a la salud accesible y de buena calidad, sin importar el ingreso.
El reporte compara el rendimiento del sistema de cuidado a la salud en EE.UU. con aquél en los 10 otros países de mayor ingreso, haciendo un ránking de cinco áreas: proceso del cuidado, acceso, eficiencia administrativa, equidad y resultados de sistema a la salud. EE.UU. yace mayormente al final excepto en un área estudiada: proceso del cuidado, en el que sale quinto.
Si EE.UU. fuese una sociedad políticamente saludable, la publicación de este reporte haría sonar las alarmas en la Casa Blanca y el Capitolio. ¿Por qué, en el “país más grande del mundo”, está la ciudad de sus ciudadanos en un estado tan deplorable? ¿Qué puede hacerse para remediar lo que solamente puede describirse como una emergencia gravísima de salud?
En vez de ello, la publicación del estudio vino luego de que se desvelara el jueves la última versión de de los republicanos del Senado de su Acta de Reconciliación por el Mejor Cuidado a la Salud (BCRA, siglas en inglés), el cual propone recortar $772 mil millones del programa Medicaid, que es para los pobres, y la expansión de éste en la Acta de Cuidado a la Salud Asequible. La Oficina Presupuestal del Congreso estimó que una versión más temprana de la acta dejaría a 22 millones más de personas sin seguridad por el 2026 que bajo el actual sistema.

El estudio de Commonwealth indica que los fáctores que contribuyen a este desastroso reporte de la salud en EE.UU. serán empeorados bajo cualquier “reforma” de cuidado a la salud tramada en Washington. La expectative de vida, luego de que mejorara en años recientes, ha sido agraviada por la crisis de opioides. A medida que la generación “baby boom” envejece, más personas en EE.UU. se encuentran viviendo con enfermedades relacionadas con la edad, lo que coloca cada vez más presiones en el sistema de cuidado a la salud.
Estos son problemas que podrían ser confrontados con un adecuado y oportuno sistema de salud, pero estos servicios son lamentablemente inadecuados. En particular, el pobre acceso al cuidado primario ha contribuido a la prevención inadecuada y el control de enfermedades. Y en EE.UU. más que en otro país estudiado, es mucho más probable que personas con menor acceso no puedan acceder al cuidado a la salud aquesible y sufran y mueran debido a ello.
44 por ciento de la población de pocos recursos reportaron barreras financieras al cuidado a la salud, comparadas con el 26 por ciento de aquellos con ingresos más altos. En comparación, en el Reino Unido tan sólo el 7 por ciento de personas con ingresos menores y 4 por ciento con mayores ingresos reportaron que los costos le prevenían obtener cuidado a la salud.
Según el estudio, en la población estadounidense en total el año pasado:
• El 33 por ciento tuvo problemas de obtención por el costo del cuidado médico.
• El 32 por ciento evitó el cuidado dental o los controles debido a los costos.
• Se le negó el 27 por ciento pago de seguro para el cuidado a la salud o no recibió tanto como esperaba.
• El 20 por ciento tuvo serios problemas para pagar o no pudo pagar gastos médicos.
• El 60 por ciento de doctores reportó que sus pacientes usualmente tienen dificultad en pagar medicamentos o costos de desembolso.
• El 54 por ciento de doctores reportó que el tiempo gastado en reclamación de seguro es un problema importante.
• El 54 por ciento de doctores reportó como un problema mayor hacer que sus pacientes necesiten medicamentos o tratamiento debido a las restricciones de cobertura de seguro.
Estos problemas son peores en el segmento de bajos ingresos en la población estadounidense. Por ejemplo, el 44 por ciento de este grupo tenía un problema con respecto a los costos en el cuidado médico y 45 por ciento evadió el cuidado dental o una revisión debido a los costos. También hay una brecha de 24 por ciento entre los grupos de ingreso por encima y por debajo del promedio que evadieron cuidado dental debido a los costos.
El estudio usa ingreso “promedio”, el cual fue alrededor de $75.000 en el 2016, como la línea divisora entre ingreso mayor y menor. Sin embargo, los multimillonarios desfiguran esta medida promedio hacia arriba y debido a la creciente desigualdad de ingresos en EE.UU., los problemas del cuidado a la salud de aquellos que viven en la pobreza en el grupo del “promedio bajo” están en gran parte poco representados.
Algunas de las estadísticas más impactantes presentadas son las de mortalidad de población, en el cual EE.UU. ocupó el último lugar de cada categoría estudiada comparada con los otros países.
• Mortalidad infantil: 6 muertos por 1000 nacimientos, comparado con Suecia que tiene 2,2 (el más bajo).
• Expectativa de vida a la edad 60: 23,5 años en EE.UU., comparado a 25,7 en Francia (el más alto).
El estudio también examina “mortalidad susceptible al cuidado a la salud” o muertas consideradas prevenibles por un cuidado a la salud oportuno y efectivo. EE.UU. tiene 112 muertes por 100.000 personas que podrían haber sido prevenidas por un cuidado a la salud oportuno y efectivo. Esto es más del doble de la tasa en Suiza: 55 por 100.000.
EE.UU. también tuvo un declive mucho más bajo en estas muertes prevenibles en los últimos 10 años: estás fueron reducidas en 16 por ciento en comparación a 34 por ciento en Holanda.
EE.UU. gastó $9364 por persona en cuidado a la salud en el 2016, comparado a $4094 en el Reino Unido, el cual obtuvo el primer lugar en cuidado a la salud. En otras palabras, si bien gasta más por persona, las poblaciones de EE.UU. tienen un cuidado a la salud más pobre que los otros 10 países estudiados.
Tales figuras evocan los reclamos de ambos partidos del gran capital para recortar el gasto. Típicos son los comentarios recientes del Secretario de Servicios de Salud y Humanos de Trump Tom Price quién afirmó que si bien estaba comprometido a luchar contra la epidemia de opioides que mató 60.000 personas el año pasado en EE.UU., “no necesitamos estar tirando dinero”, a la crisis.
Lo que no es mencionado en tales declaraciones es la causa de raíz de la crisis en el cuidado a la salud en EE.UU.: un sistema de salud basada en el lucro capitalista. Las compañías de seguro que buscan el lucro, las farmacéuticas y las gigantescas cadenas de cuidado a la salud no están en el negocio para promover la salud del pueblo estadounidense, sino incrementar sus resultados finales.
Sea cual sea la legislación a la salud aprobada en el Congreso –sea por los republicanos o en un “compromiso” bipartidista con los demócratas– estará basada en este modelo capitalista. Las actas a la salud de los republicanos de la Cámara y del Senado están, en realidad, basadas en Obamacare, el cual incorpora las estructuras establecidas bajo la legislación democrática.
El propósito central de Obamacare fue colocar los costos del gobierno y las corporaciones sobre los hombros de la clase trabajadora, con el cuidado a la salud cada vez más racionado sobre una base clasista. Los descubrimientos de Commonwealth Fund sobre el cuidado a la salud en EE.UU., particularmente aquellos en la mortalidad, son una señal del resultado preliminar de esta estrategia bipartidista.
Detrás de las propuestas del BCRA para destripar Medicaid y otorgar a las aseguradoras privadas aún más espacio para aumentar sus costos por medio de coberturas mezquinas y de alto costo, yace un intento calculado para reducir la expectativa de vida para la clase trabajadora y para muchos de los ancianos, enfermos o discapacitados a una muerta temprana.

La crisis de la salud, los médicos extranjeros y el examen EUNACOM

Entrevistamos a Carlos Güida, Doctor de Medicina, natural de Uruguay, experto en Salud Pública, asesor parlamentario y de organizaciones vinculadas a la Salud en Chile, América Latina y organismos internacionales, a quien interrogamos sobre la crisis que se cierne sobre la salud pública en nuestro país, como consecuencia de la masiva inhabilitación de médicos extranjeros en el sector público chileno, consecuencia del llamado examen Examen Único Nacional de Conocimientos de Medicina (EUNACOM) que aplica la Asociación de facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH)

 

EP: El Colegio Médico, desde hace años, ha desplegado una campaña en contra de la incorporación a nuestro sistema de salud de los médicos extranjeros. Para ello dirigentes de la orden -inclusive de la izquierda del Colegio- plantean hasta hoy la necesidad de controlar la calidad de estos profesionales y en esa línea defienden el EUNACOM que aplica ASOFAMECH. ¿Qué posición tienen los médicos extranjeros al respecto?

CG: En primer lugar, desconozco la existencia de corrientes de izquierda, en una institución a la cual no pertenezco y de su dinámica. Sí puedo percatar a través de los medios de comunicación, discursos de algunos de sus representantes que abarcan desde el cambio de postura respecto del EUNACOM en un período breve, en otros con cierta ambigüedad y en los menos una postura francamente xenofóbica. No sé si podría definir una campaña contra médicos extranjeros, pues un número importante de quienes tienen dificultades con este test son chilenas y chilenos que estudiaron en otros países y algunos de ellos tienen doble nacionalidad. Yo digo que son “extranjeros en su propia tierra”, pues en los discursos hegemónicos, los denominan “extranjeros” y son cientos.

Eso es especialmente acentuado con quienes estudiaron en Cuba, en la Escuela Latinoamericana de Medicina. En cuanto a “calidad de atención”, quienes hemos trabajado por décadas en esta temática sabemos que depende de múltiples dimensiones. Esa es una forma solapada de manifestar que quienes no superan esta forma de evaluación no son buenos profesionales, pero para evitar ser catalogados de “discriminadores” el lenguaje no es directo. Ahora bien, en los últimos días se han expresado cuestiones groseras por parte de una autoridad del Colegio Médico, apelando a que no es cuestión de ponerle un delantal a una persona para transformarla en médico, o manifestar que desconozcan diagnosticar o dar tratamiento a la hipertensión arterial o a la hiperglicemia. Pues además de ofensiva hacia los colegas que no aprueban una prueba teórica de múltiple opción, de influir negativamente en la opinión pública con todas sus consecuencias, quisiera saber si existen facultades de medicina en el mundo, en las cuales se gradúan médicos desconociendo los aspectos básicos.

Yo me preocuparía más por quienes son adoctrinados en facultades chilenas a los cuales se niega la formación en derechos reproductivos de las mujeres o tienen una postura contraria a los métodos anticonceptivos. Parece ser que sobre estos aspectos no hay problema: se convive en el G9, en la CRUCH, en la ASOFAMECH con universidades regidas por lo más conservador del catolicisimo, y algunos de dichos profesionales formados en el dogma son los que coordinan el EUNACOM, o muestran resultados de “excelencia” de sus titulados en el EUNACOM. Entonces, la “calidad” es un tema con dimensiones de política pública en lo sanitario, en el campo de los derechos humanos, y que abarca más allá de las habilidades de determinados profesionales.

Los médicos y médicas que provienen de distintos países, que han llegado en distintos momentos históricos de Chile, de distintas universidades indudablemente tendrán distintas posturas personales y grupales, pero creo que existe amplia coincidencia de la hostilidad de parte de algunos actores hacia quienes se han titulado fuera de Chile.

 

Tampoco es cuestión de un manejo maniqueo. Hemos visto los ejemplos en Francia, en Brasil y en otras tantas naciones que colocan barreras a la llegada de profesionales de otras tierras. Y no sólo de médicos, he estudiado el origen del EUNACOD y resulta académica y políticamente muy interesante observar el proceso de selección de odontólogos, siguiendo los pasos del EUNACOM.

Luego de estudiar el Programa Más Médicos y observar su funcionamiento en la localidad de Piraí, recuerdo un consultorio donde un pediatra cubano venía de una misión previa en Africa, y en este nuevo rol el pueblo lo adoraba, pero la diferencia no era la “simpatía” como pretenden diferenciar a los médicos migrantes- lo que devela una de las caras de menosprecio al saber de los otros, manifestada por algunas autoridades en Chile – sino la capacidad de escucha y la calidad del vínculo, en un contexto de interdisciplinaridad e integralidad. Por algo el programa logró un apoyo del 90% de la población brasilera, con toda la prensa en contra y con las corporaciones médicas, que amenazaban con acciones penales.

Le puedo informar que hay varios gobiernos de otros países muy preocupados con estas modalidades de discriminación, sobre todo por las actitudes de no respeto a los tratados internacionales, o de descalificación y hostigamiento.

 

EP: ¿Ve alguna relación entre este conflicto y la naturaleza del sistema de salud chileno?

CG: Por supuesto. En una sociedad en la que se ha instalado el modelo neoliberal, primero a sangre y fuego y luego a través de los mecanismos de seducción del capitalismo de las periferias, donde la “calidad” está asociada al mercado, y donde una élite de profesionales maneja enormes capitales, el ingreso de médicos especialistas procedentes de otras naciones, podría ser una amenaza.

Es la regulación del mercado, que no acaba de quedar en evidencia. Pero mientras este extranjero trabaje en el primer nivel de atención no resulta tan amenazante como si pretende incorporarse plenamente a la élite.

Estoy convencido que si se supiese públicamente cuales son las ganancias de algunos profesionales a través de acciones en las empresas médicas, la opinión pública quedaría indignada. Los ingresos de la élite médica superan los ya cuestionados ingresos de los parlamentarios, o de gerentes de grandes compañías. En esa élite hay médicos titulados en Chile o de otros países, no necesariamente es cuestión de nacionalidad. El sistema de salud chileno tiene aspectos destacables y a su vez, arraigada una profunda inequidad entre lo público y lo privado.

Chile tiene una historia muy destacada en salud pública, de los aportes de sus pioneros provenientes de las universidades estatales, ejemplos que han influido en muchos países. Paradójicamente, muy poco reconocidos en Chile. Y en la cotidianeidad, son la enorme mayoría de los trabajadores de la salud quienes sostienen el sistema de salud público, así como muchas médicas y médicos chilenos han dedicado su vida y renunciado a los privilegios en nombre de la atención de quienes más lo necesitan. Pero un sistema de salud no está descolgado de un sistema económico y de un determinado orden social: hablamos de la determinación social de la salud, de los planteos del médico epidemiólogo ecuatoriano Jaime Breilh, de los aportes de Luis Weinstein, de Manfred Max Neef.

 

Creo que lo más expresivo de este problema lo constituye la circunstancia de que el examen denominado EUNACOM sea ejecutado, evaluado y aplicado por un organismo privado ASOFAMECH que, evidentemente por estar formado por las facultades de medicina chilenas, tiene intereses comprometidos que le hacen ser parcial y le alejan de la protección de la salud púbica como un todo. Un examen que no se aplique ni evalúe desde la óptica de los intereses colectivos, sociales, resulta ineficiente para las altas funciones que se supone debería proteger.

 

EP: ¿Qué tareas y problemas se plantean no sólo a los médicos -chilenos o extranjeros- sino que a los trabajadores en general para construir un sistema de salud que satisfaga las necesidades del conjunto de la población?

CG: Los derechos laborales, la precarización laboral, las condiciones laborales en muchas ocasiones son indecentes e indignas. Va mucho más allá de una administración gubernamental. Avanzar en ese sentido es fundamental. Es ir quitando las distintas capas de una cebolla, hasta llegar al núcleo duro: garantizar en una nueva constitución el derecho a la atención en salud. Una imagen que me marcó fue el desalojo de la cámara de diputados de quienes luchaban por el un reajuste digno: allí tenía a un dirigente de la CONFUSAM, un médico arrastrado por las fuerzas del orden, luchando por los derechos laborales. Eso lo hemos debatido muchas veces con Alejandro Navarro, a quien he asesorado desde hace años en la búsqueda de alternativas: la resistencia de determinados sectores de la salud ante la propuesta de un programa que tuviese similitudes con Mais Médicos para o Brasil, se confrontaba con un apoyo trasversal de cientos de alcaldes, de juntas de vecinos, de trabajadoras y trabajadores de todo Chile.

 

EP: En los últimos días un anarquista peruano y un documentalista italiano, han sido expulsados del país siguiendo órdenes del Ministerio del Interior. ¿Hay algo del espíritu Trump en ello?

CG: Aún no pude leer detenidamente acerca de la expulsión del ciudadano peruano, pero si he leído lo sucedido con el documentalista italiano que estaba becado por la Unión Europea.

Es muy importante iniciar un debate sobre ello, sobre las garantías, sobre lo que realmente ha sucedido, sobre cuáles eran las amenazas para la ciudadanía de quienes residen en Chile. Si aún se aplica el decreto ley que elaboraron los genocidas durante la dictadura chilena, es un grave problema. Sería un tanto esquizoide pertenecer a la OCDE, mantener una postura diplomática apegada al derecho internacional y proceder con mecanismos oscurantistas de decretos de la dictadura. En ese sentido, estas expulsiones tienen carácter simbólico: es un mensaje a la sociedad chilena, a quienes nacieron en esta tierra y a quienes la habitan. Es verdad que la exacerbación de los nacionalismos en Europa, en Estados Unidos, generan resonancia en nuestra américa. Basta ver algunos anuncios en Argentina. Pues le diré que los extranjeros reciben el recado: si las expulsiones no son aclaradas, el mensaje es confuso y genera un temor. Recuerdo que hace unos años, cuando trabajaba como médico en San Bernardo, un taxista me dijo “cuídese, si la embarra con un paciente, lo tiramos pal otro lado de la cordillera”. Son situaciones excepcionales frente a la generosidad del pueblo chileno. Por eso las instituciones y los medios de comunicación, juegan roles fundamentales en épocas de rebrotes xenofóbicos. Yo invitaría a la reflexión a quienes se presentan como guardianes de la salud pública a leer a Bernhard Waldenfels, a Tzvetan Todorov. Como dice Alcira Bonilla: las representaciones antiguas de lo “Otro”, en su doble faz de “extrañeza” (lo absolutamente otro) y “extranjería” (el que proviene de otro lugar), son parte de la sustancia de nuestro imaginario cultural. Y aquí, lo otro, el otro, el extranjero aparece como amenazante, y que para las elites no asumen la riqueza de la diversidad y del ser mestizo. También en los saberes es necesario aprender del “otro”.

 

EP: El próximo 26 de marzo el Coordinador Nacional de Trabajadores ha convocado una marcha y jornada de protesta que pretenden sea la “más grande la historia”, el día de ayer inicia su huelga la mina de cobre más grande del mundo, La Escondida. ¿Hay lugar para el reclamo de salud para todos en este contexto?

No puedo adjudicarme la capacidad para realizar un análisis de estas características. Sí le puedo decir que en la atención en salud hay una crisis crónica, por cuestiones presupuestales las que a su vez se enmarcan en las políticas económicas, uno de los determinantes sociales estructurales de la salud. Negar la crisis, es como dice aquella canción de Caetano Veloso, Estrangeiro, en la que dice: “vejo o que desejo”. Siempre es tiempo de reclamos en salud, porque el derecho a la salud es un derecho humano y así lo reconoce el estado chileno. Sin negar los esfuerzos, estamos en deuda con la ciudadanía: los tiempos de espera para la atención con especialistas no son solamente un indicador que se modifica con los meses. Es el drama humano que devela la enorme brecha: haga el ejercicio de solicitar hora en una clínica privada y verá la accesibilidad casi inmediata, mientras en algunas especialidades en el sector público ello puede ser escandaloso. Para cirugía pediátrica las listas de espera según la glosa de fines de octubre alcanzaba 22.246 niñas y niños. Más allá del esfuerzo del MINSAL y de muchos equipos de salud, otras fuerzas son más poderosas, condicionantes y determinantes. Me dijo un gran psiquiatra infantil – Salvador Celia – hace ya 25 años: nunca hay que perder la capacidad de indignarse.

(Imagen: médico medieval con el uniforme preceptivo de la peste negra)